keskiviikko 9. toukokuuta 2018

Case: laskeuman fysioterapeuttinen hoito

Asiakkaalta on kysytty lupa tekstin julkaisemiseen ilman henkilötietoja, tarkoituksena on motivoituneen asiakkaan casen kautta antaa esimerkki siitä, mitä lantionpohjan laskeuman fysioterapia voi olla. 


Helmikuun alussa vastaanotolleni tuli hieman yli kuusikymppinen nainen lantionpohjan fysioterapiaan gynekologin lähetteellä. Asiakkaan oireena oli laskeumasta aiheutuva pullotuksen tunne emättimessä, lisäksi hänellä oli taustalla useita vatsan alueen operaatioita ja tähystyksiä joiden toipumisessa oli ilmennyt komplikaatioita ja haavojen paraneminen oli ollut hidasta. Toinen iso oire ja haitta oli säännölliset, voimakkaat vatsakivut jotka paikantuivat alavatsalle noin 5 cm pitkän poikittaisen arven kohdalle. Asiakas kertoi huomanneensa, että arpi on ajoittain hyvinkin voimakkaasti ns. kuopalla. 


Inkontinenssia asiakkaalla ilmeni vaihtelevasti mm. yskiessä tai liikkuessa. Asiakas on aktiivinen liikkuja ja myös kävelyillä niin inkontinenssi kuin emättimen pullotuksen tunne voimistuivat. Muina oireina oli myös satunnaista ilman karkailua ja ummetusta. Asiakas oli saanut potilasohjeen, jonka mukaan hän oli pyrkinyt tekemään lantionpohjan aktivaatioharjoitteita, mutta ei ollut suoritustekniikasta kovin varma. 

Asiakkaan oireisto oli voimistunut spontaanisti viime vuoden lopulla. Tammikuisella gynekologin käynnillä oli todettu grade II  kystoseele, tarkoittaen virtsarakon laskeutumista emättimen etuseinämää vasten. Käynnillä oli myös todettu emättimen oikean puolen olevan vasempaa aristavampi ja kiinnikkeisen tuntuinen. Suunnitelmana oli aloittaa konservatiivinen hoito ennen operatiivisen hoidon harkitsemista fysioterapian keinoin.  





Helmikuun alku: Ensimmäisellä käynnillä aika meni helposti ihan kokonaistilanteen kartoittamiseen haastattelun muodossa ja lantion alueen myofaskian ja arpikudoksen tutkimisessa. Lantionpohjan lihasten toimintaa arvioitiin alavatsalta palpoiden ja pallean sekä lp-lihasten yhteistoimintaa silmämääräisesti. Vatsan alueella oli huomattavaa myofaskiaalista kiristystä etenkin pallean myötäisesti navan yläpuolella sekä alavatsan arven alue oli kiinnikkeinen. Arven alueen palpointi provosoi nopeasti kipua. 

Alavatsalta palpoiden lantionpohjan aktivaatio oli hento ja kompensaationa asiakas jännitti alaraajoja ja pidätti hengitystä. Hengitys oli myös hieman paradoksaalista ja pallean alue jännittyi voimakkaasti. Ensimmäisellä kerralla kotiharjoitteeksi ohjattiin kevyet lantionpohjan tunnistamisaharjoitteet selinmakuulla sekä lantion alueen rotaatiomobilisointi selinmakuulla palleahengitykseen yhdistettynä. Lisäksi asiakasta ohjattiin ottamaan vessaan käyttöön pieni jakkara ummetuksen hoitamiseksi. Heti ensimmäisen kerran jälkeen asiakkaan tuntemus lyhyestä arven käsittelystä oli positiivinen ja vatsa tuntui paremmalta.





Helmikuun puoliväli: Toisella käynnillä asiakas kertoi voimakkaammista vatsakivuista joihin oli ottanut lääkärin määräyksestä Litalginia, kipujen takia lantionpohjaharjoitteiden teko oli jäänyt vähälle. Vatsan alue oli myös ultrattu runsaisiin operaatioihin ja kiinnikkeisiin liittyen mutta tutkimuksessa ei löydetty poikkeavuuksia tai kipuja selittävää patologista syytä. 

Asiakkaalle tehtiin EMG-mittaukset. Tarkoituksena oli tehdä mm. 5 x 5s maksimivoimamittaukset, kestovoiman mittaukset ja ns. vapaalla näytöllä harjoittelua. Kuitenkin, vapaalla näytöllä harjoitellessa ja elektrodista palpoiden kävi selväksi, että oikea aktivaatiotekniikka vaati vielä harjoitusta. Elektrodi pullistui lähes joka supistuksella ulospäin imaisun sijaan ja yhtäaikainen hengitys ei onnistunut vaan koko vatsan alue meni lähes kramppimaiseen jännitykseen ja reiden lähentäjät tärisivät. Lepoarvo oli 0-1mv eli EMG-mittauksen mukaan asiakkaalla ei ollut lantionpohjan yliaktivaatiota. Asiakkaan tekniikan mukaisella maksimivoimasupistuksella tulokseksi saatiin 4-6 mv eli lantionpohjan aktivaatiokyky oli heikkoa. 
Harjoittelun myötä asiakkaan tunnistamiskyky kuitenkin parani pikkuhiljaa.

Asiakas sai kotiharjoitteeksi lantionnostoston kevyellä lantionpohjan imaisulla ylöspäin sekä alaraajat tuettuna kevyet noin 5-10s lp-aktivointiharjoitteet huolellisilla lepotauoilla. Käynnillä keskusteltiin laskeuman hoidossa tarpeen mukaan käytettävistä laskeumarenkaista ja -kuutioista mikäli lihasharjoittelulla ei saataisi tyydyttäviä tuloksia. Lisäksi huolellinen limakalvojen hoito oli tärkeimpiä omahoitokeinoja, koska pullottava limakalvo kuivuu usein hyvin nopeasti ja voi kehittää haavaumia ja hiertymiä.





Maaliskuun alku: Kolmannella käyntikerralla asiakkaan lantionpohjan supistustekniikka oli kehittynyt siinä määrin, että 5 x 5s maksimivoiman mittaukset ja 60 s kestovoiman mittaukset oli jo järkevämpää tehdä. Tuloksista kävi ilmi, että asiakkaalle 5 sekunnissa tehtävät aktivaatiot olivat liian lyhytkestoisia, koska lantionpohjan aktivaatio tapahtui melko hitaasti ja noin 10 sekunnin kohdalla asiakas pääsi omaan maksimiinsa. Tähän nähden taas kestovoima olikin paremmalla tasolla, mutta hengitys oli edelleen hyvin pinnallista.

Maaliskuun loppu: Käynnillä käytiin tarkemmin läpi lantion alueen myofaskiaa ja sitä käsiteltiin, erityisesti arven kiinnikkeitä. Asiakkaan mukaan vatsakivut olivat alkaneet vähentyä selkeästi, lisäksi emättimen pullotuksen tunne oli helpottunut. Käynnillä ei tehty EMG-mittauksia vaan tekniikkaa arvioitiin vatsalta palpoiden ja hengityksen sujuvuuteen keskittyen.





Huhtikuun puoliväli: Asiakkaan mukaan pullotuksen tunne oli edelleen vähentynyt myös kävelylenkkien jälkeen ja fyysisten töiden yhteydessä, jolloin tuntemus oli aiemmin selvästi voimakkaimmillaan. Vatsakipuja ei ollut enää juuri lainkaan. Asiakas teki annettuja kotiharjoitteita säännöllisesti, liikkui edelleen paljon ja pysyi muutenkin aktiivisena omassa arjessaan. 

Loppumittauksissa asiakkaan kehitys näkyi selvästi. Maksimivoima oli kasvanut lähes kaksinkertaiseksi ollen kuten vielä suhteellisten viitearvojen alapuolella. Keskiarvoinen lepoarvo oli pienentynyt 30 prosenttia, supistumisnopeus muuttunut 0,6 sekuntista 0,1 sekuntiin ja rentoutumisnopeus muttunut 0,5 sekunnista 0,1 sekuntiin. Yksittäinen supistuksen huippuarvo oli kaksinkertaistunut ja jännityksessä tapahtuva aaltoilu pienentynyt lähes puolella. Lisäksi asiakkaan hengitys oli nyt sujuvaa eikä kompensaationa ilmennyt enää koko vatsan alueen jännittyneisyyttä. 

Mittauksia tärkeämpänä oli kuitenkin asiakkaan kokema omakohtainen tilanteen parantuminen. Voiman kannalta hänen on hyvä edelleen jatkaa harjoittelua, mutta jo parissa kuukaudessa hän sai omaa oireistoaan helpotettua selvästi. Mikäli oireisto muuttuisi hankalammaksi, olisi seuraava vaihtoehto jo mainitut emättimeen asetettavat apuvälineet, kuten esimerkiksi urethra-rengas, joka tuottaisi kevyttä painetta ja tukisi lantionpohjan rakenteita. Tällä hetkellä kuitenkin asiakkaan säännöllisesti toteuttama omatoimiharjoittelu on tuottanut tuloksia, joten toistaiseksi niihin ei tarvitse turvautua.

Ylipaino (tässä tapauksessa melko lievä) sekä runsas liikkuminen ovat toki haasteita lantionpohjalle. Ne eivät kuitenkaan ole esteitä konservatiiviselle hoidolle. Kaikki laskeumatapaukset ovat erilaisia, ja systemaattinen näyttö lihasharjoittelusta on hieman hataraa. Siitä huolimatta ohjattu lantionpohjan fysioterapia on ehdottomasti keino, jota kannattaa yrittää ennen operatiivista hoitoa, mikäli lääkäri on arvioinut konservatiivisen hoidon olevan vaihtoehto laskeuman vaikeusasteen arvioinnin jälkeen. 

maanantai 7. toukokuuta 2018

Maitland on a new level

So it once again was the time for some Polish way of thinking! The journey started on 30.4. when rest of Finland was celebrating Vappu, the day of the labour and having a picnic outside with their funny costumes and winter jackets. Nothing stops a Finn to pop a sparkling wine bottle on the eve of, well, on the eve of anything at all.

Anycase, I enjoyed my festive drink in much more regular way and having a coffee at the airport. The level 1 of Maitland was six months away and the fever had started to rise around March. Like last year this spring had been full of changes so the start of new level came pretty fast. 








I knew in advance that level 2a was alot to do with neurodynamics, a topic which I was really looking forward to. I was also looking forward to catching up with people from the first level and it was nice to see that there was around seven of us from last years course in Gdansk. This time there was another teacher in addition to Thomas Horre because there was some English profession involved  with Matthew Newton. Daria was working as an assistant teacher and as a translator so we were definately in good hands. 

In contrast to weeks 2-4 there was more theoretical stuff and lectures, mostly concerning anatomy and pathofysiology of neural systems. We practiced the physical examination and techniques which to apply. Big part of this week was also building the baseline knowledge we had already gone through on level 1 but I did not see it as a minus. In the contrary it was useful to have some extra reassurement for the whole thinking and reasoning processes.












So it seems that manual therapy is somewhat more than passive treatments (it is me being sarcastic, in case someone is wondering). In this week we practiced treatments all and all maybe 2-3 hours in total. 

We had the patients to work with in pairs for three sessions during the course. My and my pairs patient was a young woman who’s biggest problem was neck pain which had started seven months ago spontaneously and gotten worse in last December. She first started physiotherapy in February and since the symptoms had gotten clearly easier - but still she described constant pain sensation on scale 0-10 as 5. 













When we started to screen the asterisks (the familiar symptoms for the patient) it became clear that it was not only a nociceptive problem but also a pain processing problem. The patient was a bit timid about the examination and handling of her neck so the grips and movements needed to be extra calm and firm. Also when testing for example passive neck rotation, you could easily see the muscles around collum to go in this protective spasm to prevent the supposed painful movement direction. When the patient took a couple of deep breaths in and especially out, the muscles relaxed and it was possible to go pain free a bit further. 







All and all after three sessions patient felt improvement especially in rotations and the rest pain was getting less. She was going to continue the therapy with Daria so it was good to know that she had someone to carry on the process and the patient was motivated for it too. 

This case was a good reminder of the never ending influences that pain has when treating a patient. Just the mere thought and assumption of a painful movement direction often leads to secondary problems which can intensify the original problem. She was one of the many who could probably benefit a lot of breathing exercises to calm down the sympathetic nervous system before and after the home exercises. 

















Like I mentioned, this week was clearly the best so far. Somehow it was much more easier keep going knowing that there was familiar faces and surroundings. Almost every week before this my evenings after the studies had gone in a silence in my flat doing crossword puzzles or maybe going for a walk in the old town just by myself. The days felt so intense that as a slightly introvertish type of person I really felt I needed to load my batteries to keep up during the days. 

But on this week? No clues about tiredness or exhaustion. I spend one evening in the flat after going to the beach and chickening out about the swimming in +10 degrees celcius of air and +6 degrees celcius water temperature, howling wind and changing the bikini in a open shore. I felt a bit less of a Finn being the one who was not going nude. I then swallowed my national pride and focused on capturing the whole thing on camera when two Polish went to the not so tempting looking waves.








On Tuesday I was being 100% tourist and went to a ferris wheel in the old town and found again new perspectives how to spend the evenings. On Friday we had our group night where most of us came and spent the evening partly playing Finnish card game called paskahousu. Ofcourse I lost the first game and did not win even the second round to be exact. Before that we went to Westerplatte with couple of friends and under a little pressure I had to start memorizing certain dates and times concerning the World War II. 


















The last day was shorter as usual and all about theorerical stuff. I have a hinch that Thomas saw that we weren’t exactly giving our most energetic presens after the intense week that has been. So it was decided to shorten the day one hour and continue on October on when we could start one hour before we usually start. Fine by me. I felt my brain going on too many knots already.

What were the biggest things from week 5 then? If I said that is was not the importance of knowing where the other upper limb should be during upper limb neural examinations I would probably shoot myself to the leg. So that is one. The second issue would be the importance on planning the upcoming patient sessions. In clinical work it does not go one to one like in the course because the time is sicnificantly limited, but even just a short reasoning process before the is a detail I will apply in daily work. The third is the systematical order in the making of the C/O, more familiarly known as the interview of the patient and figuring out the whole picture from the patients descriptions.











So, here I am again in the clinic and continuing the work I love but just a one week more experienced about the concept I think still has a lot to offer. I even heard someone mentioned the level 2b being held in Warsaw next year. I have a gut feeling that my Polish adventures aren’t quite not finished after next October and week 6. 

Once again I thank everybody on the course of the warm atmosphere and the feeling of being so welcomed. 








- Kerttu

perjantai 27. huhtikuuta 2018

"Enkö mä saa tehdä sitäkään?"

Kuten olen aiemminkin maininnut, olen ollut jo muutaman vuoden myös asiakkaan roolissa fysioterapiassa. Noiden vuosien aikana olen pohtinut suhdettani liikuntaan ja sen motiiveihin useitakin kertoja. Koska sopivan liikuntamuodon löytäminen ja ehkä jonkin asian poisjättäminen tulee päivittäin esille asiakastyössä, ajattelin kertoa oman kokemukseni. 

Noin kolme vuotta sitten kävin pari kertaa viikossa kuntosalilla, käytin koiraa lenkillä niin kävellen kuin juosten ja liikuin muutenkin milloin mitenkin. Säännöllisen epäsäännöllisesti johonkin paikkaan jomotti joko koulussa, kesätöissä tai vapaa-ajalla. Kävin jonkun kerran lääkärissä olkapääkipujen, yläselän ja liikkuessa ilmenevän päänsäryn takia, mutta en oikein päässyt ojasta allikkoon. Juiliva paikka vaan vaihtui ja minä jatkoin tohottamista. Penkkipunnerruksessa tuntui, että toinen käsi oli vahvempi, juostessa vasemmassa jalassa oli vuoroin jalkaterän, milloin säären kipua. Lantionpohja ja alavatsa oli totaalisessa krampissa. Kroppa näytti ja tuntui epäsymmetriseltä.

Kun aloin kuntouttaa itseäni monessakin mielessä, kävi aika nopeasti selväksi, että jotain omassa toiminnassa tulisi muuttaa. Minulla ei ollut pää kainalossa ja olin kaukana huippu-urheilijasta, korkeintaan tavallinen kuntoilija, joka koki liikunnan ja siitä saatavan mielihyvän tärkeäksi osaksi identiteettiään. En liikkunut pakonomaisesti tunteja päivässä, mutta liian paljon ja liian kuormittavasti omaan sietokykyyni ja elämäntilanteeseeni nähden.

Kohtalaisen iso motivaattori itselleni liikunnassa oli myös ulkonäölliset tekijät. Olin lapsena pullukka, pehmeä sieltä sun täältä. Teini-iässä pituuskasvun myötä hoikistuin, mutta lukioikäisenä painoa alkoi taas kertyä. Koko ikäni tietynasteinen lihomisen pelko ja toisaalta liikkumisen ilo ovat käyneet isompaa tai pienempää kädenvääntöä mielessäni. Liikkumista on siksi aina leimannut vähintäänkin taka-alalla kalorin kulutus-ajattelu ja joskus ankarimpina aikoina todella suorituskeskeinen tekeminen, vaikka määrällisesti, ainakaan omien hyvin puolueellisten muistojen mukaan, en ollut mikään himoliikkuja. 

Siinä vaiheessa kun aloin ymmärtää hieman oman kehoni toimintaa, syy-seuraussuhteita ja ihmisen biomekaniikkaa muualtakin kuin kirjoista luettuna, lopetin kuntosaliharjoittelun siinä mielessä miten olin aikaisemmin treenannut. Laitteet, prässit ja kymmenien kilojen takakyykyt jäivät pois. Ajatus siitä, että pyöräily, vesiliikunta ja rauhallisempi lihaskuntoharjoittelu olisi väsyneelle, rasittuneelle ja kuormittuneelle keholleni ja mielelleni sopivampia, oli aluksi melko vastenmielinen ja outo. Sisäinen laihduttaja ja piiskuri lähti automaattisesti soittamaan tuttua levyä. Miten motivoitua uusiin lajeihin, muuttaa rutiineita, uskaltaa vähän hellittää? 

Alkuun en sitä tehnytkään. Kapinoin ja turhauduin omaan kehooni. Niin hyödyllistä kuin se olikin. En voisi harrastaa enää mitään. Pyöräily on maailman tylsintä. Lihakset häviää. Ja mikä turhinta ajattelua: en saisi harrastaa enää juuri sillä tavalla, mihin olin tottunut.

Kun vaiva on toiminnallinen eikä esimerkiksi massiivinen ja kivulias välilevyn pullistuma tai vastikään operoitu kaularanka, on kuormituksen sääntelyn kanssa käytävä aikamoista henkistä painia. Ei se perinteinen voimaharjoittelu tai juoksulenkki maastossa ollut minua sillä hetkellä hajottamassa, mutta ei se kyllä itselleni mitenkään hyödyllistäkään ollut kokonaisuutta ajatellen. Miksi hakkasin päätä seinään, jos siitä tuli pää kipeäksi?

Ja tässäkään yhteydessä en puhu kivusta sen laajemmin. Aina kipu ei ole merkki mistään hälyttävästä, enkä ollut tässä tilanteessa krooninen kipupotilas, jonka kuntoutus on hyvin paljon laajempi kokonaisuus kuin omat kokemukseni.

Samaan tahtiin kuin kehon hallinta alkoi kehittymään, sivusiirtymät kaventumaan ja oma keho palautumaankin, alkoi myös uusi tapa lihaskuntoharjoittelusta sujumaan. Opin käyttämään kehoani tavalla, jota olin aina halunnutkin. Ymmärsin, että se iänikuinen keskivartalon hallinta ja syvät vatsalihakset yms. sköödiföödi oli niin paljon enemmän kuin pari vatsalihasliikettä treenin lopuksi. Se oli kokonaisvaltaisempaa harjoittelua yhteen lihasryhmään keskittymisen sijaan. Toiminnallinen harjoittelu taisi olla tuohon aikaan suosituimmillaan muutenkin.

Ajoittaisia kipuja ja juntturoita oli tietysti aika ajoin. Tuskin on olemassa niin optimaalisesti elävää ihmistä, jolla ei joskus jonnekin sattuisi. Mutta mitkä olivat jääneet pois, olivat säännölliset kivut liittyen samaan toimintaan. Juoksua en harrasta vieläkään säännöllisesti vaan ostin pari vuotta sitten maastopyörän. Oma kehoni ei kestä juoksun aiheuttamaa rasitusta niin hyvin, että haluaisin ehdoin tahdoin kokeilla, miten intensiivisesti voisin sitä treenata. Otin viime syksynä uinnin tekniikkatunteja ja olen löytänyt taas sisäisen uimarini, jonka löysin itsestäni kuusivuotiaana kotikylän uima-altaassa. Talvella aloitin myös hot joogan, josta olen todella oppinut nauttimaan.

Oliko kehitys ja kuntoutuminen sitten suoraviivaista autuutta, onnea ja kehitystä? No ei. Oli ajanjaksoja, kun kotiharjoittelu maistui todellakin puulta. Motivaatio oli viereisellä planeetalla ja halusin vain kyykkäämään. Aikani siellä mieleni rämeessä rämpiessäni löysin taas liikunnan ilon ja jatkoin sillä kokonaisuudella, joka oli minulle parhaaksi. Välillä harjoittelin taas hieman kovempaa, ja siinä sitten paranneltiin niitä jalkateriä ja polvia hetken aikaa. 

Monesti asiakkaat kysyvät, saako jotain tehdä tai mikä lihaskuntoliike salilla olisi sellainen, jota kannattaa välttää. Vastaukseni on aina se, että saat tehdä ihan mitä haluat. Se, onko se terveytesi kannalta sitä järkevintä, on eri asia. Ns. huippukuntoon tai kivuttomaan harjoitteluun pääseminen kestävää tietä vaatii lähes aina toiminnan muuttamista aiemmin totutusta. Toiminnan muuttamiseksi taas me tallukat tuppaamme tarvitsemaan jonkun motivaattorin, henkisen hanurille potkijan, joka selittää tasaisin väliajoin mielelle, miksikäs tätä nyt tehtiinkään. Motivaatio ei voi tulla ainakaan kokonaan ulkopuolelta, kuten fysioterapeutilta. 

Myöskin pelkät rankaisuun ja ankaruuteen perustuvat ulkonäölliset tekijät voivat viedä väärille teille. Kaikkialta puskee kuvia entistä timmimmästä kropasta, kovimmista leuanvetotuloksista ja pisimmistä irtoripsistä niitä tehdessä. Itse pyrin näiden mielikuvien sijasta saada omille verkkokalvoille kuvaa pikkuhiljaa lempeämmästä itsestäni, joka osaa olla iloisempi kehittymisestään vaikkapa voimatasoissa kuin takapuolensa koosta.

Ja itse asiassa nyt, lähes kolmen vuoden jälkeen, olen palannut myös siihen perinteisempään kuntosaliharjoitteluun. Nyt kun perustukset on vähän paremmalla tolalla, se tuntuu todella hyvältä. Kehoni on vastaanottavainen ja paria päivää pitempään kestäviä rasitusvaivoja lukuunottamatta olen nyt kivuton. Suurimman osan ajasta. Jos olisin jatkanut totuttua tapaa, olen melko varma, että joku paikka olisi jo prakannut ja niitä seurauksia hoidettaisiin edelleen. 

Monesti isoimmat haasteet fysioterapiassa eivät liitykään siihen, minkä tekemistä olisi hyvä lisätä, vahvistaa ja treenata, vaan siihen, miten pystyisi antaa itselleen mahdollisuuden kehittyä mahdollisesti luopumalla jonkun asian tekemisestä väliaikaisesti. Päästä eteenpäin ja kokeilla, mitä kaikkea pystyykään harrastamaan sen sijaan, mitä ehdottomasti ei saa tehdä. Silloin sisäinen vastarintaliikkeen johtaja kohottaa melko nopeasti ääntään, ja taas ollaan barrikadeilla.

- Kerttu

maanantai 26. helmikuuta 2018

Lantion sivusiirtymän mittaus


Kuvasimme viime vuoden lopulla Mehiläisen ortopedin Tero Yli-Kyynyn kanssa pienen infovideon lantion sivusiirtymän mittauksesta. Mm. Tiina Lahtinen-Suopanki on tehnyt aihetta sivuavasti kirjallisuuskatsauksen, joka on itselläni edelleen kirjahyllyssä ajoittaista asioiden mieleen palauttamista varten, ja sitä olen tässäkin kirjoituksessa käyttänyt lähteenä. Tarkat viitearvot, mittausasetelmat ja muut yksityiskohdat vaihtelevat hieman riippuen siitä, keneltä kysyt, mutta vaikka kukaan ei varsinaisesti kysykään, niin kerron oman tapani.

Ajattelin siis käydä läpi hieman tuota asiaa laajemmin ja pohtia toisaalta myös mittaamista ja tulosten seuraamista. Pohjana kaikelle mittaamiselle ja arvioinnille on se, että kehitystä oikeasti pystyy seuraamaan, mikäli kuntoutuja on motivoitunut pääsemään tuloksiin ja tavoitteisiinsa. Yhdelle tavoitteena voi olla kivuttomat yöt, toiselle työkyvyn säilyminen, kolmannelle paluu juoksuharrastukseen tai vaikka lapsen kanssa lattialla istuen leikkiminen.

Jos tavoitetta ei pureta pienempiin osiin ja mietitä siihen vaadittavia työkaluja, on edessä aika iso, epämääräinen möhkäle jota kohti hapuillaan. Mututuntuma kertoo tietysti jotain, mutta kuten vaikka isossa painonpudotuksessakin, tulisi kuntoutumisessakin olla välitavoitteita. On aika paljon helpompaa lähestyä vaikka 30 kilon painonpudotusta ajatuksella, että puolessa vuodessa tavoitteena on tiputtaa vaikkapa se 5 tai 10 kiloa sen sijaan, että ajattelee eteensä raflaavasti 60 voipakettia ja uupuu jo itse ajatuksen alle.




Näiden välitavoitteiden avulla voidaan myös tarpeen mukaan vaihtaa työkaluja, mikäli ne eivät toimikaan. Jos parin kuukauden päästä huomaatkin, että painonpudotuksen sijaan vyötärönympärys onkin kasvanut, voi olla ihan hyvä vaihtaa menetelmää. Sama toimii myös kuntoutumisessa: alkuvaiheessa voi harvoin sanoa varmaksi sitä aukotonta ja tuloksiin vievää kokonaisuutta, jolla kuntoutuja pääsee tilanteessaan eteenpäin.

Kokonaisuuden toimivuutta voi muiden keinojen lisäksi tarkkailla muutamilla mittauksilla. Jotkut ovat laajemmalta sovellettavissa kuin toiset, mutta esimerkiksi lantion sivusiirtymää tarkkailemalla voi päätellä jo melko paljon. Yhdellä jalalla seistessä kehon painopiste siirtyy ja lantiolta vaaditaan erilaista stabiliteettia mitä kahden jalan seisonnassa. Ihannetilanteessa tämä stabiilein asento kuormittaa lantiota ja lonkkaa ympäröiviä ja tukevia kudoksia tasaisesti ja sitä voidaan verrata kävelyssä tapahtuvaan tukivaiheeseen. Yhden jalan seisonnassa lonkkaniveleen kohdistuva paine lihastyöstä on noin kolme-neljä kertaa kehon painon verran. (Lahtinen-Suopanki 2013.)




Mikäli yhden jalan nostossa jostain syystä on häiriötä tai lantion sivusiirtymä ylittää tietyt raja-arvot, voi tätä soveltaa juurikin jalkojen päällä tapahtuvaan kuormitukseen kuten kävelyyn ja juoksuun. Otamme päivän aikana työnkuvasta ja aktiivisuudesta riippuen tuhansia tai kymmeniä tuhansia askeleita. Mikäli jokaisella noista askeleista kuormitus jakaantuu epätasaisesti ja hallitsemattomasti tietyille kudoksille jotka eivät lähtökohtaisesti kestä niin suurta kuormitusta, kasvaa siinä riski myös jonkinlaisille seurauksille hermolihasjärjestelmään ja tätä kautta kiputiloille.

Myös puolien välisellä symmetrialla suorituksessa on väliä. Mikäli puolien välillä on 2cm tai enemmän eroa, lisää tämä riskiä selkäkipuihin ja kliinisen kokemuksen perusteella muualle kehoon: etenkin alaraajojen kiputilojen todennäköisyydet kasvavat. Moni varmasti on kuullut puhuttavan polven linjauksesta esimerkiksi kyykkyharjoituksia tehdessä. Ajatus on sama: lonkan, polven ja varpaan linjauksen olisi edullisinta pysyä samalla viivalla. Jos lantio siirtyy 7cm jalannostossa sivulle, on tätä mahdotonta ylläpitää.

Mittausasetelmia on muutamiakin erilaisia. Toiset mittaavat siirtymän kehon etupuolelta, pitäen napaa nollapisteenä. Asennon ja mittaustilanteen voi vakioida myös mittaamalla siirtymän kehon takapuolelta ristiluun ja alimman lannenikaman välistä ja esim. seisomalla jalat kiinni toisissaan. Tärkeintä on, että asento on aina sama, jolloin se on vertailukelpoinen kuntoutuksen edetessä.
Ihannetilanteessa lantiota tukevat lihakset ja myofaskiaalikudos aktivoituvat jo ennen varsinaista alaraajan irrottamista alustasta. Ennakoivalla aktivaatiolla lantion voimalukitus tapahtuu tiedostamatta ja luo ikään kuin pohjan itse liikkeelle ja kasvavalle kuormitukselle tukijalan rakenteille. (Lahtinen-Suopanki 2013.) 

Sama toistuu kävellessä: mikäli esimerkiksi lantiota stabiloivat lihakset aktivoituvat vähän myöhässä, olet kuitenkin jo ehtinyt ottaa askeleen ja aika monta siihen perään. Pysyt kyllä pystyssä eikä maailmakaan kaadu, mutta pitemmän päälle on keholle edullisempaa kuormittaa kehoa kestävämmin. Lantion kontrollia voi harjoitella pieneksi pilkotuilla palasilla alkuasennoissa, joissa tuo stabiliteetti pysyy yllä. Usein voi olla hyvä aloittaa matalista alkuasennoista, kuten selinmakuulta.

Sivusiirtymän kokoon vaikuttavat epäsuorasti kuitenkin lukemattomat eri asiat. Videolla mainitsen esimerkkinä leikkauksen jälkitilan. Tämä voi olla osallisena vaikkapa AMI (arthogenic muscle inhibition) joka on seurausta niveleen kohdistuneesta vammasta. Siinä lihaksen kyky aktivoitua kokonaan on häiriintynyt ilman suoraa vammaa lihakseen tai sitä hermottavaan hermoon. (Hart 2010.) Yleisimmin ilmiö näkyy polvivammoissa ja etureiden aktivaation häiriintymisenä, mutta se pätee kaikkialle kehoon.

Lihaksistomme toimii ketjuissa yksittäisten lihasten sijasta. Mikäli ketjussa on yksikin heikko osanen, ja vaikkapa tuossa etureiden tapauksessa hyvin isokin sellainen, on jatkumo epästabiili eikä se voi toimia tehokkaasti. Yksilöllistä on, minkälaiset korvaavat strategiat keho ottaa käyttöön ja miten se pystyy sopeutumaan tilanteeseen. 

Sivusiirtymän mittaus kertoo jotain myös proprioseptiikasta eli asentotunnosta. Se on aisti, jolla aistimme kehon osien asentoa suhteessa muihin kehomme osiin. Se on aistimusta suoraan kehosta, kun taas esimerkiksi näköasti on palautetta ympäristöstämme. (Physiopedia.) Mitä polven rakenteisiin tulee, on esimerkiksi mediaalinen meniski eli sisempi kierukka tärkeä proprioseptiivinen rakenne, yhteisvaikutuksessa muiden rakenteiden kanssa. Mikäli mediaalinen meniski vaurioituu esim. tapaturmaisesti tai rasitusvammana, voi asentotuntoaistimus polvesta häiriintyä ja aiheuttaa instabiiliutta eli vaikeuttaa polven hallintaa. Tämä toimii myös toisinpäin: vähentyneen asentotunnon aiheuttama instabiilius voi johtaa meniskin vaurioon ja siinä ollaankin taas alkupisteessä. (van der Esch 2013.) Tämä voi näkyä esimerkiksi vapinana ja tärinänä tukijalassa, kun toista jalkaa nostetaan ylös. Alaraajasta ei kulje riittävästi aisti-informaatiota, jotta keskushermosto uskoisi kehon pysyvän pystyssä. Silloin ollaan harvoin ihan niissä pienimmissä sivusiirtymissä, ennemmin otetaan seinästä tukea ja pohditaan, miten tasapaino onkin heikentynyt.




Mielenkiintoista onkin, miten toisella jalalla ”tasapaino” on kuitenkin parempi. Korvien välissä voi olla tilanne, joka tulkitsee toisen jalan hapuilevan puolitäyden kuntopallon päällä ja toinen jalka seisoo vakaalla alustalla. Aika ajoin voisikin olla hyvä tehdä kuntosalilla harjoituksia vaikka yhdellä jalalla seisten, tai ainakin kokeilla miten pieni yhden jalan kyykky onnistuisi. Jos toisella jalalla suorittaessa polvi vispaa ja kädet heiluvat kuin tuulimylly, antaa se hieman viitettä kehon symmetriasta tai sen puutteesta.

Sivusiirtymän mittaus senttimetreissä on siis lantionhallinnasta viitettä antava menetelmä, joka on helppo vakioida ja toistaa kuntoutuksen edetessä. Sen kehittyminen voi olla motivoivaa asiakkaalle ja antaa toimintaa ohjaavaa tietoa fysioterapeutille. Kolmen sentin siirtymiin mahtuu kuitenkin yhtä monta suoritusta ja laadullisesti erilaista jalan nostoa kuin on mitattaviakin, joten se on yksi mittaus muiden joukossa.





lauantai 2. joulukuuta 2017

Yhden yrittäjän yksi viikko

En ole juurikaan vielä kirjoittanut yrittäjyydestä tai ammatinharjoittamisesta. Ehkä yksi syy on se, että minulla ei ole oikeastaan ollut sanottavaa asiasta. Aika yksinkertaista. 
Mutta nytpä on! 

Ajattelin laittaa ylös viikon aikana tekemäni työtunnit, päivien sisältöä ja vähän mitä ajatuksia minäkin päivänä on herännyt. Joinakin päivinä aika selkeästi ei ole kapasiteetti riittänyt mihinkään ylimääräiseen ja toisina olen innostunut vähän enemmänkin. Tämä on hieman pitempi teksti mitä aikaisemmin, ja lopussa käyn läpi hieman ajatuksiani lähtökohtaisesti ainakin itselleni kuivan kalskahtavista sanoista yrittäminen ja yrittäjyys. Hrr. Kuuleeko joku muukin byrokratian rattaat ja sähkö, puhelin, puurot, vellit?






Sunnuntai

Ostin vuodelle 2018 uuden ajanvarauskalenterin. Illalla täyttelin noin tunnin ajan sinne alkuvuoden koulutuksia ja tein hieman suunnitelmia keväälle. Tulevia koulutuksia on heti tammikuussa yksi viikonloppu Kinetic Controllin parissa, helmikuun alussa lantionpohjan ja ihanien kollegoiden kanssa pari päivää Tampereella ja vappuna on lähtö taas Puolaan uusiin oppeihin. Muita menoja ei kyllä tarvitsekaan tälle keväälle hankkia koulutusten osalta.

Muutaman pitkän viikonlopun laitoin jo punakynällä ylös keväälle. Jos en näin tekisi, olen varma, että ne jäävät myös pitämättä. Aiemmin ajattelin, että olisin käynyt tänä keväänä Lapissa, mutta tällä hetkellä varsinaista tarvetta pitemmälle lomalle ei vielä ole, joten ajattelen lykätä pitempää lomaa kesään. Katsastelen myös hieman seuraavan viikon alkua ja ajanvarauksia.

Jostain syystä ajattelen, että jotakuta voisi kiinnostaa millainen yksi esimerkki yrittäjänä toimivan työviikosta voisi olla, joten aloitin kirjoittamaan tätä blogia.






Maanantai

Aamulla ajelin Suonenjoelle FysioKulmalle kymmeneksi. Asiakkaita oli 12.30-18.15. yhdellä vartin tauolla, ja menin työpaikalle jo aikaisemmin tekemään kirjallisia töitä. Tänään se tarkoitti Kelan suorakorvausten hakemista eli papereiden pyörittelyä. Olin työpaikalla tekemässä vielä kirjanpidollisia asioita seitsemään asti ja tämän jälkeen jäinkin Suonenjoelle yöksi. Yleensä ajelen joka päivä kotiini Kuopioon, mutta tänä päivänä olin päättänyt jäädä hieman myöhempään, joten illalla puoli kahdeksan aikaan isän tekemälle ruualle oli ihan mukava istahtaa.

Tänään yhden asiakkaan kanssa jutustellessa tuli muutama ajatus liittyen yrittäjyyteen, mutta koska nyt aivoni tuuttaavat tyhjää, taidan laittaa läppärin kiinni ja palata asiaan vähän myöhemmin.






Tiistai

Tänään olin työmaalla kahdeksasta hieman yli kolmeen, ja tästä asiakastyötä oli 8.30-14 yhdellä puolen tunnin ruokatauolla. Aamukahdeksan jälkeen tein mm. muutamat laskut ja sain ja annoin vertaistukea Anjalle. 

Työkaverin kanssa ei ehkä ihan kauheasti tule nähtyä yksityisellä puolella fysioterapeuttina työn itsenäisyyden takia, tai ainakaan omassa työssäni ei yksittäisiä konsultaatiokäyntejä lukuun ottamatta yhteistyötä tule. Kaikilla on omat aikataulut ja asiakkaita enemmän tai vähemmän tiiviiseen tahtiin. Ne lyhyetkin ajatustenvaihdot ovat tärkeitä, ja auttaa joskus ihan jäsentelemään omiakin ajatuksia, vaikka asiakkaista tai muista työhön liittyvistä asioista.







Ennen kotiinlähtöä lajittelin vielä kirjanpidon tositteita. Kun kokemusta ja aikaa kuluu enemmän, muuttuvat omatkin työtavat varmasti tehokkaammiksi ja papereiden pyörittelyynkin menee vähemmän aikaa. Jotkut asiat pitää vaan oppia kantapään kautta, ja jos tulee isompia pulmia tai seinä vastaan, voin aina kysyä raha-asioista kirjanpitäjältä tai tarpeen tuleen käydä joko Suonenjoella tai Kuopiossa yritysneuvonnassa. Niissä tuli muutaman kerran alkukesästä käytyäkin, kun oli hieman tuota epäselvyyttä yhdessä, jos toisessa asiassa.







Yksi hieman hiljaisempi taho vielä ihan oman perheen sisällä: oma yrittäjänä toimiva isäni. Hän harvemmin ottaa kantaa kovinkaan äänekkäästi ilman kysymistä mihinkään omiin töihini liittyvään, mutta tarpeen tullen on isona apuna ja antaa neuvoja. Isän esimerkki oli yksi isoista tekijöistä, miksi tähän kyytiin lähdin: meidän perheessä kumpikin vanhempi oli ihan yhtä paljon kotona, pois lukien yhtäjaksoisia pitempiä lomia. 

Lapsesta asti en koskaan nähnyt esimerkkiä koko ajan kiireisestä, stressaantuneesta, vain työlleen elävästä ja poissaolevasta yrittäjästä. Ehkä siksi yrittäjyys ei olekaan ollut ehdoton ei, eikä toisaalta lapsesta asti ollut intohimo. Se on ollut vain yksi tapa työllistää itsensä. Toki se on antanut esimerkkiä vaikkapa vastuunottamisesta, mutta sekin on tullut ennemminkin vaivihkaa kuin erityisemmin korostaen.

Illalla tutustuin vielä hieman seuraavan päivän Mehiläisen asiakkaisiin blogin kirjoittelun lisäksi. Sain myös kirjanpitäjältä sähköpostia: hän kaipailee muutamia tositteita heinäkuulta. Viiden kuukauden takaa. Tulipahan lauantaille tekemistä.

Keskiviikko

Keskiviikkoisin oma viikkoni alkaa tietyllä tavalla alusta, kun teen loppuviikon Mehiläisessä. Tänään toinen maanantaini alkoi 7.30 työhuoneessa, koska ennen ensimmäistä asiakasta halusin tehdä vielä pieniä valmisteluja ja perehtyä tulevaan päivään. Puoliltapäivin pidin puolen tunnin tauon, ja viimeinen asiakas lähti 16.30. Tein kirjauksia vielä vartin verran ja aukaisin pyörän lukon hieman ennen viittä.





Mehiläinen on edelleen itselleni se unelmieni työpaikka, ja oikeastaan pääsyy miksi aloitin ammatinharjoittaja. Missä tahansa muussa paikassa se ei olisi ollut itsestäänselvyys tai tullut ehkä edes mieleen, mutta koska ainakin Kuopiossa fysioterapeutit (pois lukien työfysioterapeutit) ovat itsenäisiä ammatinharjoittajina, katsoin sen kuuluvan samaan pakettiin. Tiesin, että siellä oli kannustava työympäristö, tukena olevat vastaanoton työntekijät ja muu henkilökunta sekä todella lahjakkaat kollegat, joilta saisi tarpeen mukaan auttavaa olka-(tai kyynär-)päätä tai vaihtoehtoisesti eteenpäin tuuppivaa kokemuksen rintaääntä.

Jostain syystä aivolohkoni päättivät jatkaa työpäivää vielä iltakymmenen jälkeen, ja alitajuntani mukaan asiakkaiden ja töiden pohtiminen ennen nukkumaanmenoa kahden tunnin ajan on tehokasta ajankäyttöä. Aamulla en ole kyllä yhtään viisaampi minkään suhteen. Kahvikuppi kyllä tyhjenee nopeasti.





Torstai

Tänään työpäivä oli taas Mehiläisessä. Se sisälsi kahdeksan asiakasta, parin lausunnon loppuun kirjoittamisen, vakuutustapaamisen sopimisen ja työpaikalla olin vaille yhdeksästä puoli kuuteen. Taukoa pidin noin 40 minuuttia. Ilman taukojakin koko päivän voisi vetää ja varmasti moni niin tekeekin, mutta itselleni kunnon ruokatauko on tärkeä hengähdyshetki keskellä päivää. 

Jos asiakkaita peruu vaikkapa edellisenä iltana, voi päivällä olla parinkin tunnin taukoja. Näin oli varsinkin muutama kuukausi sitten, kun asiakasmäärät olivat pikkuhiljaa kasvussa eivätkä kaikki vastaanottoajat täyttyneet. Tietysti tilanne elää edelleen, eikä jatkosta voi sanoa varmaksi milloinkaan, mutta tällä hetkellä niin Suonenjoella kuin Kuopiossakin asiakasmäärät ovat pysyneet sellaisina, että työtahti on ollut mukavan tasaista.






Kesällä jos olisin tehnyt tällaisen tekstin, olisi se ollut karua luettavaa ja melko lyhyttäkin. Asiakkaita oli noin kymmenisen per viikko ennen kuin Suonenjoen toimipiste tuli mukaan. Jatkuva joutenolo ei ainakaan minulle sovi, ja jos arjesta ei saa kunnon otetta selkeällä rytmityksellä, on selkeää rutiinia aika vaikeaa pitää yllä. 

Syksyn aikana olen tuntenut itseni huomattavasti virkeämmäksi mitä kesällä ennen täysipäiväisiä työviikkoja, eikä ole ihme, että vastentahtoinen työttömyys on melko isokin terveysriski. Se ihana väsymys loppuviikon iltoina ja varsinkin perjantaina on ollut itselleni todella kaivattua ja toivottua yritystoiminnan käynnistelyn jälkeen. Kun keho on väsynyt, haluaisi oikeastaan käpertyä viikonlopuksi omaan pieneen koloonsa ja käydä kahdeksalta nukkumaan. Silloin tietää, että palautuminen on paikallaan, ja on aika ladata akkuja. Se väsymys antaa myös tietynlaista tyydytystä: on tehnyt jotain hyödyllistä ja ollut tarpeellinen.

Perjantai

Ensimmäisenä joulukuun päivänä olin Mehiläisessä kahdeksasta kolmeen. Tästä ajasta potilastyössä olin 8 – 14.30 yhdellä ruokatauolla. Viimeiset puoli tuntia viimeistelin viikon kirjauksia, tarkistin laskutusasioita ja koitin vetää hieman yhteen menneitä potilastilanteita ja kysymysmerkkejä, joita joistakin tilanteista heräsi.






Ihme kyllä, vaikka eilen hekumoinkin ihanalla, raukealla ja lyijynpainavalla väsymyksentunteella, ei sitä näin perjantaina puoli kuuden aikaan ole vielä ilmestynyt. Todennäköisesti nämä ovat vain jälkihöyryjä viikon kierroksista.

Lauantai

Käyn hakemassa postiin tulleet tens-laitteet joista toisen tilasin myytäväksi asiakkaalle ja toisen asiakkaiden lainakäyttöön kotihoitoa ja -harjoittelua varten. Iltapäivällä käytän 1,5h laitellessani vielä yhden kuun kirjanpitopapereita. Tämä viikko on ollut siinä poikkeuksellinen, että olen tehnyt kuittirumbaa jota muina viikkoina ei tarvitse yleensä säännöllisten laskujen mapituksien lisäksi tehdä. Kirjoittelen myös tunnin ajan tätä blogia. 

Tässä olisi yhden viikon aikaiset työtuntini. 45 tuntia tuli vietettyä työpaikoilla tai kotona koneen ääressä ja näistä noin kymmenen tuntia meni muussa kuin asiakastyössä. Viikosta jää jäljelle vielä 123 tuntia, jotka käytin ihan haluamallani tavalla. Tietysti korvien välys on huomattavasti enemmän kuin tuon 45 tuntia kiinni siinä työssä, mutta taitaa mennä alkuinnostuksen piikkiin. 






Mitäs sitten?

Alkuviikosta mainitsin yhdestä asiakkaasta, jonka kanssa tuli puhe yrittäjyydestä. Tunsin hänet jo entuudestaan, ja hän kertoi, että jo minun ollessani vasta teini, oli hän tunnistanut joitain ns. yrittäjämäisiä piirteitä. Mitä ne sitten olivatkaan. Tuohon pahimpaan hormonimyrskyyn ei se ollut itselläni tosiaankaan suunnitelmissa, hyvä että tiesin mitä tehdä välipalaksi tai lukeako Demiä vai Aku Ankkaa. Tai siltä se itsestä tuntui.

Mietin vain, miten ne henkilöt pystytään seulomaan joukosta, keille tällainen työntekemisen muoto voisi sopia. On tietysti super-yrittäjähenkiset lapsiekonomit, jotka kertovat sitten aikuisena Kauppalehdessä myyneensä itsetehtyä limpparia pihakadulla ja sijoittaneensa omat lapsilisänsä osakkeisiin. On toisaalta myös ne pienestä nappikaupasta haaveilevat, jotka voivat hyvinkin saada oman liikeidean toimimaan, mutta ehkä se isoin intohimo liittyy enemmän siihen omaan unelmaan pienestä putiikista, kuin raha-asioiden käsittelyyn tai bisneksen kasvattamiseen. Kumpikaan näistä ei luontaisestikaan ole toisiaan poissulkevia.







Ja miten tämä liittyy siihen tunnistamiseen?

Siten, että jos stereotypia yrittäjästä on vain joko tai, on yhtään kenenkään hankalaa sovittaa itseään niihin laatikkoihin ja tunnistaa itse itsessään sitä yrittäjää. Joka kanavasta toitotetaan, miten älyttömästi veroja joutuu maksamaan, miten YEL-maksut ovat kohtuuttomat verrattuna palkansaajiin ja miten nöyrä ja vaatimaton yrittäjäparka joutuu painamaan kellon ympäri töitä eikä niitä lomiakaan voi koskaan pitää. Onneksi joka toinen päivä voi lukea lehdestä, miten sitä suomalaista yrittäjää arvostetaan ja miten yrittäjät ovat luomassa kasvua ja niin edelleen. 

Kuka sitten on se suomalainen yrittäjä?

Ei kukaan ja samalla kaikki yrittäjät. Jokainen muokkaa omista lähtökohdistaan itselleen omanlaisensa työnkuvan ja viikkorytmin. Kuitenkin, ilman konkreettisia esimerkkejä juuri tuon Demin ja Aku Ankan välillä arpovan teinin (esim. minun) on melko haastavaa poimia joukosta muita yksityiskohtia kuin raflaavia lausuntoja työn ulkopuolisen elämän unohtamisesta ja kroisoksena tai kerjäläisenä elämisestä. Ja vielä se nappikauppakin. Mitä häh?






Siksi tein myös tämän tekstin: jos yhdellekin ihmiselle, nuorelle tai vanhemmalle, tulee konkreettisempi kuva ajankäytöstä, sitouttavuudesta tai jostain muusta epäselvemmästä asiasta yrittäjänä toimimisessa, kerron siitä tässä omalla alkutaipaleella ihan mielelläni. Ei sillä, että oma tiesi tai arkipäiväsi olisivat tai tosiaankaan tulisi olla samanlaisia kuin omani.

Ne voivat olla juuri sellaisia kuin haluat. Siinä sen hienous.  

Ja minä haluan tätä.




- Kerttu